診療報酬算定のポイント～厚生局の指導等及び医療監視への対応策～

　今回は、入院料等の算定における届出上の留意点についてお伝え致します。

「届出制」について

　「届出制」とは、ある行為に当たって監督官庁に事前通知する義務を課した制度のことを言います。よって、届出された書類が施設基準等に適合しているかどうかを行政側が書面上の審査を行います。届出書類が適切かどうかは医療機関側の責任とされる点が「承認制（許認可制）」と大きく異なるところです。厚生局による届出内容の確認は、「適時調査」と「定例報告」で行われます。なお、施設基準要件に合致していないとされ、届出受理が取り消されるような場合には、最も重い処分の経済的なペナルティ（診療報酬の返還）が課せられます。そして、その返還額によっては、医業経営に大きな影響を与えることになりますので、細心の注意が必要です。

「入院診療計画」について

　入院料を算定する上で、入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制について、厚生労働大臣が定める基準に適合していない場合は、入院料の算定が出来なくなります。よって、必要な体制を医療機関全体で常日頃から確認しておくことが必要です。

○入院診療計画の基準

(１) 当該保険医療機関において、入院診療計画が策定され、説明が行われていること。

(２) 入院の際に、医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定し、患者に対し、別添６の別紙２又は別紙２の３を参考として、文書により病名、症状、治療計画、検査内容及び日程、手術内容及び日程、推定される入院期間等について、入院後７日以内に説明を行うこと。ただし、高齢者医療確保法の規定による療養の給付を提供する場合の療養病棟における入院診療計画については、別添６の別紙２の２を参考にすること。なお、当該様式にかかわらず、入院中から退院後の生活がイメージできるような内容であり、年月日、経過、達成目標、日ごとの治療、処置、検査、活動・安静度、リハビリ、食事、清潔、排泄、特別な栄養管理の必要性の有無、教育・指導（栄養・服薬）・説明、退院後の治療計画、退院後の療養上の留意点が電子カルテなどに組み込まれ、これらを活用し、患者に対し、文書により説明が行われている場合には、各保険医療機関が使用している様式で差し支えない。

(３) 入院時に治療上の必要性から患者に対し、病名について情報提供し難い場合にあっては、可能な範囲において情報提供を行い、その旨を診療録に記載すること。

(４) 医師の病名等の説明に対して理解できないと認められる患者（例えば小児、意識障害患者）については、その家族等に対して行ってもよい。

(５) 説明に用いた文書は、患者（説明に対して理解できないと認められる患者についてはその家族等）に交付するとともに、その写しを診療録に添付するものとすること。

(６) 入院期間が通算される再入院の場合であっても、患者の病態により当初作成した入院診療計画書に変更等が必要な場合には、新たな入院診療計画書を作成し、説明を行う必要があること。

　以上の内容が入院診療計画の基準であることからそれぞれの内容を遵守して、取り組むことが必要です。次回は、入院診療計画における指摘事項の例を紹介いたします。