診療報酬算定のポイント ～厚生局の指導等及び医療監視への対応策～ 

　毎月５日前後に国保連合会、社会保険支払基金より査定・増減点通知が届いています。査定・増減点通知への対応は、レセプト請求が終了した１１日以降に行われているかと思います。査定・増減点通知対応は、各医療機関でどのように行われているでしょうか。医療機関によっては、内容を確認して終えているようです。そこで、今回は、レセプト再審査請求の重要性について説明致します。 

（１）再審査請求とは 

　一次審査及び再審査において、減点理由が納得できない時には、医療機関は異議を申し立てることが可能です。原則、減点に関する通知が届いてから６ヶ月以内のうちに、再審査請求書に必要事項を記載して審査支払機関に提出します。 

（２）再審査請求の重要性 

　保険審査において、再審査請求（不服申し立て）を行わなかったり、減点理由が分からいない事例等を放置したりすることは、自院の診療内容を否定することにもなりかねません。再審査請求を行わない理由として、「手間がかかる」や「やっても無駄」等の意見をよく耳にします。しかし、再審査請求等をせずに放置した場合、減点内容を認めたこととみなされ、翌月以降同様の請求事例はすべて減点される恐れもあります。また、査定率が上がることで重点審査の対象医療機関に選定される可能性もあります。 

　診療内容を見直した上で、不当と思われる査定に対しては、査定金額の多寡に関わらず、積極的に再審査請求を行うことが必要です。実際に再審査請求を実施することにより、難しいと思う事例も復活することもあり職員のモチベーションに繋がることもあります。 

（参考資料：厚生労働省HP「社会保険審査会　年度別（再）審査請求受付・裁決件数等の推移」より） 

　点数表を調べても減点理由（禁止事項）が見当たらず、正当な診療内容と思われるにも関わらず「過剰・重複」として査定されるケースもあります。それは、審査支払機関が診療報酬点数表や療養担当規則等の他に、保険医療機関に対して公表されていない審査委員会内部の解釈（審査申し合わせ事項）をもとに審査が行われている査定です。審査申し合わせ事項は、一般的なケースを想定し、画一的な基準を設けているため、必ずしも個別の事例に当てはまらない場合も多くあります。したがって、通常よりも検査回数や投薬量等を多く請求し査定された場合は、医学的必要性を請求理由に詳記し、再審査請求を行う必要があります。