診療報酬算定のポイント 

～厚生局の指導等及び医療監視への対応策～ 

　先月に引き続き、保険診療における指導と監査について解説を行います。今月は、「指導後の対応」について解説いたします。 

（４）指導後の対応について 

　改善通知が届いたら指摘事項の内容を確認し、納得できない内容や指導当日に指摘された覚えのない内容があった場合は、地方厚生局等に問い合わせを行った方が良いでしょう。指導官も限られた時間の中で確認作業を行っていくため、確認不足による誤った指導が行われることもあります。 

なお、「個別指導」の結果は、前々回に説明したように「概ね妥当」、「経過観察」、「再指導」、「要監査」の４種類あります。「概ね妥当」以外は、「個別指導」で指摘された事項について改善されているか点検されます。「経過観察」の場合は、期間中に改善したと判断されれば、当該指導は完結します。 

また、「自主返還」として、半ば強制的に診療報酬の返還を求められる場合がありますが、納得できないものについて返還をする必要はありません。診療報酬上、求められる内容を適正な方法で実施されていることが診療録等に根拠として記されている際には、その旨を提示できるようにしておいてください。 

個別指導当日の「個別指導」の際には、必ず記録担当を設定し、指摘された事項について記録を残し、改善を図っていくことも必要です。再指導に該当した場合は、前回の指導内容が改善されているかを必ず確認されます。また、指摘内容の確認は、医事課だけではなく、医師・コメディカルスタッフも含めて行うことで、今後の業務の流れ、カルテ記載のルールについて見直しを行うこともでき、より良い院内連携体制の整備にもつながっていくものと考えます。