診療報酬算定のポイント ～厚生局の指導等及び医療監視への対応策～
今月より、保険診療における指導と監査について解説を行います。今月は、まず「指導」について解説いたします。
（１）指導について
指導の目的として、「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させること」と指導大綱に記されています。また、健康保険法第７３条に「保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。」とあります。
指導は、すべての保険医療機関を対象とし、集団で実施されるものと個別に指導されるものがあります。指導の種類には、「集団指導」、「集団的個別指導」、「個別指導」があります。また、「個別指導」のうち、厚生労働省・地方厚生局・都道府県が共同して行うものを「共同指導」といい、大学附属病院や臨床研修病院等を対象として行うものを「特定共同指導」といいます。
集団指導 ：講習会形式で①新規指定時、②指定更新時、③点数改定時、等必要に応じて実施されます。
個別指導（既指定医療機関）：診療報酬請求等に関する情報提供に基づき指導が必要と認めた場合や個別指導を実施したが改善が見られない場合等の基準に該当する保険医療機関等を選定して行う指導です。（全保険医療機関等の４％程度を実施対象としています。）
個別指導（新規指定医療機関）：概ね開業６ヶ月を経過した後に実施されます。事前に通知される患者のカルテ等を持参し、確認等が行われます。継承等で開設者や管理者が変更になった場合も対象です。
集団的個別指導 ：診療報酬（調剤報酬）明細書の平均値が相対的に高い保険医療機関等を選定して、講義形式等で行う指導です。（全保険医療機関等の８％程度を対象としています。）
これらの指導完了後、その内容に応じ、指導後の措置として「概ね妥当」、「経過観察」、「再指導」、「要監査」となります。
