診療報酬算定のポイント～厚生局の指導等及び医療監視への対応策～

今月は、先月に引き続いて「傷病名の記載」について解説致します。

診療録、診療報酬明細書への記載の留意点

４．診療開始年月日、終了年月日を記載すること。また、傷病名については適宜見直しを行い、転帰（治癒、死亡、中止）を記載し、傷病名を逐一整理すること。

・多数の傷病名（治療行為が行われていない）が記載されている。

・疑い病名は、診断がついた時点で速やかに確定病名に変更すること。また、当該傷病名に相当しないと判断した場合は、その段階で中止とすること。

・急性疾患でありながら、長期にわたってその転帰が未記載。

・傷病名を整理しないで、重複して付けている場合

　例）「肝炎」と「慢性肝炎」、「虚血性心疾患」と「狭心症」、「貧血症」と「鉄欠乏性貧血」、「皮脂欠乏性湿疹」と「皮脂欠乏症」

５．診療報酬明細書は、主病名が判別可能になるよう記載すること。

・主傷病名が明確となっていない。主傷病については原則１つとし、複数ある場合は判別できるように対応すること。

・主傷病は、当該保険医療機関における診療の中心となっている疾患であること。

おわりに

　傷病名の記載の確認（記載漏れ、不備も含む）は、医師のみで行うのではなく、医事、医師事務作業補助者等において、診察終了、投薬・検査時等にその都度確認する習慣をつけることが大切です。また、今回は傷病名を取り上げましたが、保険診療においては、健康保険等の各法に基づく、保険者と保険医療機関との間の「公法上の契約」による診療であることから、保険診療のルールを保険医療機関の医師だけでなく、スタッフ一人一人が理解する必要があります。入職時のオリエンテーションや定期的な勉強会、日常において周知徹底させる取り組みが重要と考えます。